Miejscowość ,  dnia          r.

Pan
________________											Stanisław Bielik 
Organ Wnioskujący 										Starosta Powiatu Konińskiego

Wniosek
o udzielenie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych

	W związku z realizacją zadań określonych w art. 24 ust. 5 Ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz.U.2015.520 z dnia 2015.04.14 z późn. zm.), wnioskuję o udzielenie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych w zbiorze „Ewidencja Gruntów i Budynków Powiatu Konińskiego” – zarejestrowanym pod nr 100508 w rejestrze zbiorów danych, prowadzonym przez Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych – następującym osobom:

Lp.	Imię	Nazwisko	Data urodzenia	Funkcja w jednostce organizacyjnej	prywatny telefon kontaktowy	Służbowy adres email	Uprawnienia dostępu do danych z „ewidencji gruntów i budynków”	
								adres IP	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1.										
2.										

Załączniki:
1.	Oświadczenia osób wymienionych we wniosku									________________________
2.	Dyskietka (płyta CD) z wersją elektroniczną wniosku 								Pieczęć i podpis Wnioskującego