OŚWIADCZENIE

Imię i nazwisko ………………………….….……	Adres email * ………………………..……..
Nazwa firmy …………………………….….…….	Nr tel. komórkowego * ………….…………
Stanowisko ……………………………….………
Rodzaj dokumentu tożsamości ……………………………….
Data urodzenia ….…………….

W związku z realizacją zdalnego dostępu do zasobów teleinformatycznych znajdujących się w siedzibie PODGiK w Koninie 
- 
zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy informacji, do których mam lub będę mógł(a) mieć dostęp, jak również pozyskanej wiedzy o sposobach zabezpieczenia informacji, środków teletransmisji danych, sprzętu teleinformatycznego oraz pomieszczeń PODGiK w Koninie. Obowiązek ten istnieje do czasu ustania tajemnicy (upublicznienia informacji).
Tym samym zobowiązuję się do wykorzystywania pozyskiwanych danych tylko do celów służbowych w zgodzie z Ustawą o Ochronie Danych Oosbowych.

………………………., dn. .......................................................
Miejscowość, data i podpis			     

................................................................................................
podpis osoby odbierającej oświadczenie w imieniu PODGiK w Koninie

* Podanie adresu email oraz nr tel. komórkowego jest konieczne tylko w przypadku ubiegania się o zdalny dostęp do zasobów PODGiK i niezbędne do zapewnienia poufności przekazywanych parametrów logowania 
Dane te zostaną wykorzystane jedynie w w/w celu i nie zostaną wprowadzone do zbioru danych osobowych.