Miejscowość, dnia       r.

Pan
________________											Stanisław Bielik
Organ Wnioskujący 										Starosta Powiatu Konińskiego

Wniosek
o cofnięcie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych

	W związku z realizacją zadań określonych w art. 24 ust. 5 Ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz.U.2015.520 z dnia 2015.04.14 z późn. zm.), wnioskuję o cofnięcie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych w zbiorze Ewidencji Gruntów i Budynków Powiatu Konińskiego następującym osobom:

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	
1	2	3	
1.				
2.				

													_________________

FZ_cofniecie

													Podpis Wnioskującego